教育部办公厅关于印发教育部行政审批项目清理结果的通知
教育部办公厅
教育部办公厅关于印发教育部行政审批项目清理结果的通知
（2003年5月19日）
教政法厅〔2003〕2号
根据《国务院关于取消第一批行政审批项目的决定》（国发［2002］24号）和《国务院关于取消第二批行政审批项目和改变一批行政审批项目管理方式的决定》（国发［2003］5号），共取消教育部行政审批项目25项，改变管理方式5项。现将国务院决定并公布的我部行政审批项目清理结果印发给你们，并就有关工作通知如下：
一、从贯彻党的十六大精神和实践“三个代表”重要思想的高度进一步提高对行政审批改革的认识，贯彻落实国务院关于行政审批改革的决定。党的十六大把深化行政管理体制改革作为政治建设和政治体制改革的重要内容，强调要进一步转变政府职能，改进管理方式，促进依法行政。要求完善政府的经济调节、市场监管、社会管理和公共服务的职能，减少和规范行政审批。这次行政审批项目的清理结果，是国务院推进行政审批制度改革，规范行政审批行为的重要举措，有利于教育行政部门积极转变管理职能，不断提高管理和服务水平。部内各司局、各直属单位要提高对贯彻国务院决定的认识，把改革行政审批制度同转变政府职能、推进制度创新结合起来，逐步建立起适应社会主义市场经济和世贸组织规则要求的教育行政管理体制。要积极落实行政审批改革成果，切实抓好后续各项工作的落实。凡已经取消或改变管理方式的行政审批项目，不得再恢复或变相恢复。
二、全面清理和修订行政审批的设定依据。部内各司局、各直属单位要根据行政审批清理结果，对行政审批项目的设定依据抓紧研究并提出修改的意见和方案。其中以行政法规、国务院文件为设定依据的，由教育部向国务院呈报具体意见；以教育部规章、教育部文件或教育部各司局文件为设定依据的，按教育部有关规定进行修订或明令废止。涉及行政法规、教育部规章修订或废止的，各主管司局要会同部法制工作机构提出意见。
三、部内各司局、各直属单位要根据国务院的要求，认真做好行政审批项目取消和调整后有关后续监管和衔接等工作。对取消审批后仍需加强监管的事项要建立后续监管制度，保证相关管理措施落实到位；对改变管理方式的审批项目，要做好向行业组织或社会中介机构的移交工作，同时做好行业组织的培育发展和规范管理，加强对社会中介机构的监督管理；对保留的审批项目要规范审批行为，公开审批事项，规范审批程序，加强对审批权力的监督制约；做好行政审批项目调整后的衔接工作，对于教育部已取消的行政审批项目，省级教育行政部门原则上也要取消，个别因特殊情况确须保留的，要通过制定地方性法规或地方政府规章予以设定。部内各司局、各直属单位应当将行政审批项目取消和调整后有关后续监管的具体办法，于2003年6月底前报部行政审批制度改革领导小组办公室。执行中的重要情况，请及时报部行政审批制度改革领导小组办公室。
国务院决定取消的第一批教育部行政审批项目目录
序号 项目名称 设定依据
1 高等学校聘请其他国家或地区的政要、知名人士、高级公务员以外的人士为名誉教授、客座教授的审批、备案 《国家教委办公厅关于当前聘请名誉教授问题的通知》（[87]教师管厅字008号）
2 中小学校长培训机构资格认定 《中小学校长培训规定》（教育部令第8号）
3 直属企业设立、合并、变更、终止等事项的审核 《中华人民共和国企业法人登记管理条例》（国务院令第1号）
4 全国劳动模范免试进入成人高校学习的审批 《教育部关于印发〈2000年全国各类成人高校招生规定〉的通知》（教学[2000]4号）
5 具有招收保送生资格的高等学校的审批 《国家教委关于印发〈普通高校招收保送生的暂行规定〉的通知》（[88]教学字002号）
6 具有招收艺术特长生资格的高校的确定 《国家教委高校学生司关于同意清华大学等六校招收艺术特长生的通知》（教学司[1996]43号）
7 高等学校招收高水平运动员和著名运动员免试入学的审批 《国家教育委员会关于部分高等学校试行招收高水平运动员工作的通知》（[87]教学字008号）
8 可招收小语种（非通用语种）的高等学校的确定 《国家教委高校学生管理司同意北京外国语学院非通用语种单独招生的复函》（[89]教学司字003号）
9 公费培养的大专以上在校生、未达到服务期的毕业生申请自费出国留学的核准 《国家教委印发关于自费出国留学有关问题的通知》（教留[1993]81号）
10 各省（区、市）考试机构申请在本地区独立开办面向社会的非学历考试的审批 《国家教委办公厅关于全国高等教育自学考试指导委员会办公室（国家教委高等教育自学考试办公室）与国家教委考试中心合并及有关问题的通知》（教人厅[1994]23号）
国务院决定取消的第二批教育部行政审批项目目录
序号 项目名称 设定依据
1 对实施高等教育学历文凭考试试点省份的资格审批 《国家教育委员会关于同意吉林、福建、陕西、四川、广东五省进行高等教育学历文凭考试试点的批复》（教成[1996]10号）
2 教育部直属高校校园规划审查 《国家计划委员会、国家基本建设委员会、财政部关于试行加强基本建设管理几个规定的通知》（计计[1978]234号）
3 教育部直属高校重大项目和限制类项目之外自筹资金建设项目的初设审查 《国家计划委员会、国家基本建设委员会、财政部关于试行加强基本建设管理几个规定的通知》（计计[1978]234号）
4 教育部直属高校勘察设计研究院管理事项审核 《建设部建设工程勘察设计企业资质管理规定》（建设部令第93号）；《建设部关于工程勘察、工程设计资质换证工作的补充通知》（建设[2001]179号）
5 高等学校在本科专业目录内设置、调整核定的学科门类范围内的本科专业审批 《教育部关于印发〈高等学校本科专业设置规定（1999年颁布）〉的通知》（教高[1999]7号）
6 教育部在京直属高校零星基建审核 无设定依据
7 教育系统机电产品进口登记及向外经贸部转报国家机电配额商品、特定商品进口申请表核准 《机电产品进口管理办法》（国家经济贸易委员会、对外经济贸易合作部令第1号）
8 教育系统公开发行股票的申请审核 《股票发行与交易管理暂行条例》（国务院令第112号）；《国务院关于进一步加强证券市场宏观管理的通知》（国发[1992]68号）
9 教学仪器设备生产许可证审核 《国务院关于发布〈工业产品生产许可证试行条例〉的通知》（国发[1984]54号）
10 中小学图书馆推荐书目审批 《国家教育委员会关于印发〈中小学图书馆（室）规程〉的通知》（教备[1991]70号）
11 教育系统有关出版单位及高等学校出版社的年度选题计划审批 《新闻出版署关于发布〈关于出版单位的主办单位和主管单位职责的暂行规定〉的通知》（新出政[1993]801号）；《国家教育委员会、新闻出版署关于印发〈关于高等学校出版社加强管理深化改革的若干意见〉的通知》（教备[1995]11号）
12 高等学校接受享受中国政府奖学金的外国留学生审批 《高等学校接受外国留学生管理规定》（教育部、外交部、公安部令第9号）
13 外国公司设立面向多所高等学校且不以外国公司或外国人名字命名的奖学金审批 《教育部关于高等学校与外国公司在教育领域开展科技合作若干问题的通知》（教外综[2000]51号）
14 部分特殊专业及特殊需要的人员以外高等学校应届毕业生就业计划核准 《国务院办公厅关于印发教育部职能配置内设机构和人员编制规定的通知》（国办发[1998]108号）
15 外籍人员子女学校聘用中国公民核准 《国家教育委员会发布〈中华人民共和国国家教育委员会关于开办外籍人员子女学校的暂行管理办法〉的通知》（教外综[1995]130号）
国务院决定改变管理方式的教育部行政审批项目目录
序号 项目名称 设定依据
1 中等职业教育国家规划教材的立项与审定 《教育部关于印发〈中等职业教育国家规划教材申报、立项及管理意见〉的通知》（教职成[2001]1号）；《国家教育委员会关于印发〈关于职业技术教育教材规划工作的意见〉等文件的通知》（教职[1993]13号）
2 高等教育规划教材建设审批及优秀教材推荐 《国务院办公厅关于印发教育部职能配置内设机构和人员编制规定的通知》（国办发[1998]108号）
3 对外汉语教师资格审查 《对外汉语教师资格审定办法》（国家教育委员会令第12号）；《国家教育委员会关于重新发布〈对外汉语教师资格审定办法实施细则〉的通知》（教外专[1996]438号）
4 国家级普通话水平测试员资格核准 《国家语言文字工作委员会、国家教育委员会、广播电影电视部关于开展普通话水平测试工作的决定》（国语[1994]43号）
5 语言文字规范标准的测查认证 《教育部、国家语委关于印发〈国家语言文字工作委员会语言文字规范（标准）管理办法〉等有关文件的通知》（教语信[2001]2号）
德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法
山东省德州市人民政府办公室
德州市人民政府办公室关于印发《德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法》的通知
德政办发〔2010〕38号
各县(市、区)人民政府(管委会),市政府各部门:
《德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
德州市人民政府办公室
二○一○年十二月三十一日
德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为完善城镇医疗保险政策,提高城镇医疗保险保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、市政府《关于印发〈德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的通知》(德政发〔2000〕157号)、市政府《关于印发〈德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(德政发〔2008〕23号)等规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法所称城镇医疗保险是指城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险,城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗救助社会统筹(以下简称大额医疗保险)和逐步实施的公务员补助医疗保险,以及企业为职工建立的补充医疗保险。
第三条 本办法适用于我市行政区域内的城镇职工和城镇居民。城镇职工是指所有用人单位,包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)的职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员,下同);乡镇企业的职工;城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员(以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员)等(以下简称个体劳动者)。城镇居民是指中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生);托幼机构在册儿童以及未满18周岁的未成年人;男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民;全日制在校大学生(含职业学院的大专生);其他符合条件的非从业城镇居民。
第四条 城镇基本医疗保险市级统筹,按照统一管理、分级经办的原则,实行统一的政策和管理办法,做到统一参保范围和项目,统一缴费基数,统一缴费比例,统一支付标准,统一经办流程,统一信息管理。各县(市、区)不得自行调整或制定医疗保险政策。建立调剂金制度,并逐步提高调剂比例,最终实现统收统支。坚持以收定支原则,适时调整医疗保险费率和待遇标准,合理控制基金结余,完善政策办法,促进医疗保险基金的增收节支。
城镇基本医疗保险市级统筹采取分步实施的办法,德城区、经济开发区、运河经济开发区2010底前先行实施,其他县市2011年12月底前实施。
第五条 市人社局负责组织实施城镇医疗保险市级统筹工作,制定有关实施细则。
第六条 财政、卫生、审计等有关部门,按照各自职责范围,配合人社部门做好本办法的实施工作。
第二章 城镇职工基本医疗保险
第一节 医疗保险费征缴
第七条 城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳,用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资总额为基数,按6%的比例缴纳;职工个人缴费按本人上年度工资总额为基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的,以在岗职工平均工资的60%为缴费基数;超过300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险,以全省上年度在岗职工平均工资为基数,按8%的比例缴纳。缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%,最高不得超过300%。
应参保而未参保企业及个人应按规定补足基本医疗保险费,其符合国家和省有关规定的连续工龄或缴纳养老保险的年限,视同为医疗保险缴费年限。未按规定时间参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其从业人员,应按规定补缴应缴未缴的医疗保险费。补缴医疗保险费的标准应按城镇职工基本医疗保险基金15%的年结余率计算补缴数额,补缴的基本医疗保险费并入统筹基金。补缴时间计算为参保年限,但不计个人账户。补缴费用的时间段内职工发生的医疗费仍按原渠道解决,医疗保险经办机构不予报销。
第八条 困难企业经申请认定后,可按本企业上年度全部职工工资总额的4.5%缴纳城镇职工基本医疗保险费,社会保险经办机构将其全部划入统筹基金,不建个人账户,参保人员可享受统筹基金支付的城镇职工基本医疗保险待遇。
第九条 凡参加我市城镇职工基本医疗保险的人员,均应参加大额医疗保险。
第十条 大额救助金按每人每年84元的标准筹集,其中用人单位和职工个人(含退休、退职人员)各缴纳42元。在职职工按月与基本医疗保险费同时缴纳。年度内办理退休(职)手续的人员,自领取养老金之月起,由单位按每月7元的标准一次性缴足本年度大额救助金。未实行养老金社会化发放的退休(职)人员,其大额救助金由用人单位年初一次性向所在地社会保险经办机构代为缴纳;实行养老金社会化发放的退休(职)人员的大额救助金由社会保险经办机构代为扣缴。
大额救助金筹集标准由市人社局会同市财政局,根据收支情况适时调整。
第十一条 实行城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度。参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家规定退休年龄,办理退休手续时,缴纳基本医疗保险费的最低缴费年限(含视同缴费年限)女满20年、男满25年,方可享受基本医疗保险待遇。符合国家和省有关规定的连续工龄或工作年限,经人社部门认定,视同基本医疗保险缴费年限。除失业人员领取失业救济金期间外,参保人员不得断保。办理退休(职)时,不足缴费年限的,须由用人单位和本人以其退休(职)时的缴费基数为基数(不得低于上年度全省在岗职工平均工资的60%),按规定一次性补缴至最低缴费年限。未按规定一次性补缴的,不享受退休人员医疗保险待遇,终止医疗保险关系。
参加城镇居民基本医疗保险的一般居民,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限按4:1折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限。
第十二条 用人单位关闭、破产的,依照国家有关法律、法规规定,清偿其所欠缴的基本医疗保险费。用人单位合并、分立、转让的,由合并、分立后的单位和受让单位负担其欠缴的基本医疗保险费。
破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按全市上年度退休人员人均医疗费标准,为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费,其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。
第十三条 基本医疗保险费由市及各县(市、区)人社部门负责征缴。其中,市及中央、省属单位和养老保险关系由市社会保险经办机构管理的个体劳动者,以及运河经济开发区所属企业由市人社局负责征缴。大额医疗社会保险费与基本医疗保险费一并征缴。
第二节 城镇职工基本医疗保险基金管理
第十四条 城镇职工基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户基金构成。
个人账户基金:凡按8%的缴费比例缴纳基本医疗保险费的,单位职工和个体劳动者建立个人账户基金,其计入标准如下:参保单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例计入个人账户:职工以本人缴费工资作为计算基数,40岁以下(含40岁)按0.5%计入;41岁及以上按1.4%计入;退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。参保个体劳动者,40岁以下(含40岁)按2.5%计入;41岁及以上按3.4%计入;退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。个人账户基金主要用于参保人员门诊医疗、药店购药和住院后个人负担的费用。
统筹基金:用人单位和个体劳动者缴纳的基本医疗保险费,划入个人账户后的剩余部分为统筹基金,由社会保险经办机构集中管理,用于支付参保人员的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用。
第十五条 城镇职工基本医疗保险统筹基金实行市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂,个人账户和大额医疗社会保险费实行全市统收统支。
第十六条 各县(市、区)的城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市人社局会同市财政局向各县(市、区)下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划和医疗费用支出计划。基金征缴计划根据各县(市、区)已参保人数和扩面计划确定,医疗费用支出计划根据上年度不同群体的平均医疗费水平,适当考虑医疗费增长因素综合确定。各县(市、区)因超额完成扩面征缴计划而导致医疗费超支的合理部分,市人社局、市财政局予以确认;扩面征缴计划未完成的,其医疗费用支出计划相应减少。为做好医疗保险基金征缴和支付管理,建立基金收缴支付管理考核奖惩制度,具体办法由市人社局、市财政局研究制定。
第十七条 建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂制度。开展医疗保险市级统筹前,由审计部门会同人社部门对各县(市、区)医疗保险历年结余基金进行审计,医疗保险历年结余基金是市统筹基金的组成部分,县(市、区)结余基金仍留存当地管理。各县(市、区)确需动用历年结余的,需经市人社局、市财政局批准后方可使用。
各县(市、区)按城镇职工基本医疗保险统筹基金征缴计划的20%上解调剂金。完成基金征缴计划的,医疗费超支的合理部分由市城镇职工基本医疗保险统筹基金予以调剂;未完成基金征缴计划的减收部分和超出医疗费支出计划的增支部分,由各县(市、区)自行筹资解决。各县(市、区)年终累计结余,须全额上解。
第十八条 个人账户资金和大额医疗救助金历年结余部分及今后征缴部分全额上解,所发生的医疗费用由市社会保险经办机构统一支付。
第十九条 社会保险经办机构应当健全基本医疗保险基金、大额救助金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,并单独列账管理。
第二十条 用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人账户资金情况,并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。
第三节 城镇职工医疗保险待遇
第二十一条 城镇职工医疗保险的服务范围和支付标准按我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准(以下简称“三大目录”)及相应的管理办法执行。
第二十二条 城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金支付实行年度最高支付限额制度。参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为50000元,大额医疗救助金最高支付限额为180000元。
基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金年度最高支付限额,由市人社局会同市财政局视基金结余情况适时调整。
第二十三条 城镇职工医疗保险统筹基金支付住院费用,根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,符合医疗保险“三大目录”规定的,纳入医疗保险基金支付范围。在一、二、三级医院发生的住院医疗费用,首次住院起付标准分别为450元、550元、650元,在一个医疗年度内第二次住院(含以后)起付标准降低20%。在起付标准以上,最高支付限额以下部分,主要由基本医疗保险统筹基金支付,但个人仍要按分段累计的方式负担一定比例。
在职人员在一级医院支付范围内的医疗费,个人负担比例如下:1.5000元以下的,个人负担11%;2.5000元以上至10000元以下部分,个人负担9%;3.10000元以上至最高支付限额部分,个人负担6%。
在职人员在二级医院支付范围内的医疗费,个人负担比例如下:1.5000元以下的,个人负担16%;2.5000元以上至10000元以下部分,个人负担11%;3.10000元以上至最高支付限额部分,个人负担9%。
在职人员在三级医院支付范围内的医疗费,其个人负担比例如下:1.5000元以下的,个人负担19%;2.5000元以上至10000元以下部分,个人负担14%;3.10000元以上至最高支付限额部分,个人负担11%。
纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下,退休(职)人员的个人负担比例比在职职工降低5个百分点。
其中,参保患者(含退休、退职人员)首次住院,或从出院之日至再次住院之日超过3个月,一次住院医疗费用在3000元以下的不执行起付标准,执行以下办法:1.1000元以下的,纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,个人负担30%;2.1000元以上至2000元以下的,纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,个人负担25%;3.2000元以上至3000元以下的,纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,个人负担20%。
本条所指“以下”含本数,“以上”不含本数。
基本医疗保险统筹基金起付标准和个人负担比例,由市人社局会同市财政局适时调整。
第二十四条 参保人员患规定的特殊疾病病种就医发生的门诊医疗费用,纳入统筹基金支付范围。特殊疾病病种由市人社局根据我市实际情况确定,并制定管理办法。
第二十五条 参加大额医疗社会保险的人员患病时,医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用,大额医疗救助社会统筹金支付85%。
第二十六条 纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围内住院普通病房床位费最高支付限额:一级医院10元,二级医院15元,三级医院20元。其他病房床位费按《山东省医疗机构收费项目和收费标准》执行。
第二十七条 参保人员因病情确需转往市外住院治疗的,须由当地最高级别的医疗机构提出转院申请,经当地社会保险经办机构批准后方可转外治疗。其转外住院医疗费用符合我市“三大目录”规定范围的,个人先自付10%,余下部分再按本办法规定的待遇标准执行。
第二十八条 参保人员因公外出、法定休假、探亲期间或急诊在非定点医院住院的,应在住院后5个工作日内通知参保地社会保险经办机构备案,经核查属实的,其住院医疗费用符合我市城镇职工基本医疗保险“三大目录”规定范围的,个人先自付10%,余下部分再按本办法规定的待遇标准执行。
第二十九条 参保人员个人在统筹地区内首次参加城镇职工基本医疗保险的,实行6个月的免责期。免责期内,应按规定缴纳医疗保险费,划记个人医疗账户,不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。从连续缴费的第7个月起,享受相应的医疗保险待遇。
连续缴费7个月至12个月的,住院医疗统筹基金支付最高限额为本人当年应缴纳医疗保险费额的3倍;连续缴费13个月至24个月的,住院医疗统筹基金年支付最高限额为本人当年应缴额的6倍;连续缴费25个月至36个月的,住院医疗统筹基金年支付最高限额为本人当年应缴额的9倍;连续缴费三年以上的,享受基本医疗保险规定的待遇。参保前所患疾病在市人社局公布的特殊疾病病种范围的,自参保之日起3年内不享受基本医疗保险特殊疾病待遇。
个体劳动者参加医疗保险后应连续、及时、足额缴纳医疗保险费。缴费中断3个月以上的,视为自动断保,从第4个月第1日起停止享受医疗保险待遇。中断后重新缴费的,应补缴欠缴的医疗保险费,欠费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付,补缴时间可计算为缴费年限。补缴欠费后方可按规定享受基本医疗保险待遇。
第三十条 建立缴费基数与医疗待遇挂钩机制。用人单位及个人平均缴费基数达到上年度全省在岗职工平均工资101%-150%的,统筹基金支付比例提高0.5个百分点;达到151%-200%的,统筹基金支付比例提高1.5个百分点;达到201%-250%的,统筹基金支付比例提高2.5个百分点;达到251%-300%的,统筹基金支付比例提高4个百分点。
统筹基金支付比例最高不得超过100%。
第三章 城镇居民基本医疗保险
第三十一条 基金筹集标准:未成年、成年和老年城镇居民每人每年缴纳医疗保险费数额仍执行市政府《关于印发〈德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(德政发〔2008〕23号)第八条规定的缴纳标准;各类学生(不含托幼机构学龄前儿童,下同)每人每年缴纳20元,按学制一次性缴清在校期间的医疗保险费;残疾等级二级以上(含二级)的城镇居民,每人每年缴纳10元。各类城镇居民医疗保险费仍由原渠道征缴。须财政补助部分由各级财政按规定标准给予补助。
第三十二条 医疗待遇标准:城镇居民的住院和门诊大病医疗待遇,纳入报销范围内的医疗费最高支付限额在市政府《关于印发<德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法>的通知》(德政发〔2008〕23号)规定标准的基础上提高1万元,起付标准、报销比例及门诊大病病种执行市政府《关于完善城镇基本医疗保险政策的通知》(德政字〔2010〕4号)的相关规定。
城镇居民普通门诊医疗统筹实行总额预付制。医疗保险经办机构按照参保学生每人每年20元的标准拨付给学校,用于学生符合规定的普通门诊和无责任人的意外伤害等医疗费用支出,其中大学生的门诊统筹金可参照城镇职工基本医疗保险相关规定,作为个人账户使用;其他城镇居民按照参保居民每人每年30元的标准划拨给门诊统筹定点医疗机构,由定点医疗机构按规定报销参保居民在指定定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用。市医疗保险经办机构负责市辖区定点医疗机构和市属学校普通门诊医疗管理,各县(市、区)医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构和各类学校普通门诊医疗管理,确保拨付的基金专项用于参保居民和学生的门诊医疗保障。
第四章 医疗管理服务
第三十三条 城镇医疗保险实行医疗机构和药店(以下简称定点单位)定点管理。对定点单位实行统一监管、分级负责,推行信用等级制度、定岗医师制度,并实行准入退出竞争机制。
市人社局负责审核全市医疗保险定点单位的定点资格,制定定点单位的监督管理和考核办法,并审定定点单位的准入和退出标准,指导社会保险经办机构同定点单位签订医疗保险管理服务协议。各县(市、区)人力资源社会保障部门负责本辖区内的定点单位的监管。市人社局每年对定点单位进行考评审定,经审定合格的定点单位可以续签医疗管理服务协议,不合格的取消定点资格。
第三十四条 市医疗保险经办机构负责对全市定点单位进行业务管理。
各县(市、区)医疗保险经办机构可根据市医疗保险经办机构的授权,与指定的定点单位签订医疗管理服务协议,并根据医疗管理服务协议,对定点单位的医疗服务质量进行监督检查与考核。
第三十五条 参保人员患病时,可到全市任一定点单位就医购药。住院或特殊疾病门诊治疗时,凭有关证件办理联网结算手续,医疗终结后,不欠缴医疗保险费的,按本办法规定的标准,参保人员与定点单位只结算应由个人负担部分。定点医疗机构垫支的属于统筹基金支付的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用,每月与社会保险经办机构结算。
参保人员使用个人账户资金支付时,在实行社会保障卡后,可自由在全市医疗保险定点单位刷卡结算,其个人账户支付的医疗费用,由市社会保险经办机构每月与定点单位统一结算。
社会保险经办机构与定点单位医疗费用的具体结算办法由市人社局另行制定。
第三十六条 实行预留保证金制度。医疗保险经办机构与定点单位结算医疗费用时,应严格按规定审核,对不符合基本医疗保险支付范围的不予支付。由统筹基金支付的住院或特殊疾病门诊医疗费用符合医疗保险支付规定的,医疗保险经办机构先支付90%,其余10%作为保证金;由统筹基金支付的个人账户部分符合医疗保险支付规定的,先支付98%,其余2%作为保证金。年底根据协议对定点单位执行基本医疗保险政策规定及服务质量考核情况,按规定进行结算。
第五章 奖惩
第三十七条 用人单位应按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费;违反规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。
第三十八条 用人单位有下列行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,给予通报批评,并承担相应责任。(一)将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险基金的;(二)少报、漏报、瞒报职工工资总额的;(三)不如实填报职工年龄、不按规定办理在职转退休手续,而引起医疗费用纠纷的;(四)其他违反医疗保险管理规定的行为。
第三十九条 参保人员有下列行为之一的,除向直接责任人追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,暂停医疗保险待遇,建议用人单位给予行政处分;构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。(一)将本人“医疗卡”转借他人就诊的;(二)用他人“医疗卡”冒名就诊的;(三)开虚假医药费收据、处方,冒领医疗保险基金的;(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查,先诊治后补复式处方,授意医护、售药人员作假的;(五)利用医疗保险基金在定点单位开出药品进行非法倒卖的;(六)不严格遵守医疗保险办事程序,造成医疗费用不能报销而无理取闹的;(七)其他违反医疗保险管理规定的。
第四十条 定点单位及其工作人员有下列行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,对定点单位责令限期整改,拒不整改或整改无效的,取消定点资格;对有关医务人员取消定岗医师资格,并建议用人单位给予其3年内不得晋级晋职的处理;构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。(一)对医疗保险工作领导、配合不力,管理措施不到位,违规行为时有发生,影响医疗保险工作正常进行的;(二)不严格执行基本医疗保险“三大目录”及相应的管理办法,不严格执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格的,乱收费的;(三)不严格执行诊疗规范,推诿病人,随意转诊,放宽出入院标准,滥用大型物理检查设备、重复检查的或挂床住院、多占床位的;(四)不严格执行医疗保险有关政策规定,造成医疗保险基金损失的;(五)不验证诊治和售药,致使人证不符,或为冒名就医者提供方便的;(六)利用工作之便,搭车开(售)药,或与患者联手造假,将基本医疗保险药品目录外药品串换成目录内药品的;(七)按照有关规定某些药品、诊疗项目应单独划价收费而未单独划价收费的;(八)其他违反医疗保险管理规定的行为。
第四十一条 社会保险经办机构及其工作人员,擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳的医疗保险费,擅自更改医疗保险待遇、挪用医疗保险基金的,由人力资源社会保障部门责令改正,并对负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。
第四十二条 建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点单位违反基本医疗保险管理规定,侵害参保人员合法权益的行为进行举报。对涉及基本医疗保险基金的举报案件,一经查实,按追回违规金额的10%对举报人给予奖励,最高不超过5000元;对涉及个人账户的,按不超过50—500元的标准对举报人给予奖励。奖励资金由当地财政统一负担。
第六章 附 则
第四十三条 本办法出台前有关医疗保险政策规定与本办法不一致的,按本办法执行。
第四十四条 本办法由市人社局负责解释。
第四十五条 本办法自印发之日起执行。
